誓約書及び同意書

（１）私は、熊本県暴力団排除条例第２条に規定する「暴力団」、「暴力団員」、「暴力団員等」及び「暴力団密接関係者」に該当しないことを誓約します。
（２）私は、（１）で誓約する内容を確認するため、町の求めに応じて個人情報を提供し、その情報を町が警察機関へ照会することに同意します。
（３）私は、湯前町新築住宅取得補助金交付要領第１２条各項に該当することとなったときは、同条の規定に基づき、交付された補助金を返還します。
（４）私は、誓約事項に虚偽があった場合又は同意事項に反した場合は、この補助金等の交付に関して不利益を被ることとなっても一切異議は申し立てません。
（５）２親等以内の親族が居住する場合に、居住の実態がなくなった際には私がその後の居住に関する責任を負います。

上記（１）から（５）までについて、確認のうえ、誓約及び同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印