別記様式第5号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　湯前町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

湯前町新築住宅取得補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付湯前第　　　号の交付決定通知に基づき、湯前町新築住宅取得補助事業を実施したので、湯前町新築住宅取得補助金交付要領第10条第2項の規定により関係書類を添えてその実績を報告します。

記

対象住宅の概要	所在地	湯前町　　　　　　　　番地	
	用　途	□一戸建て住宅
□併用住宅（□店舗　□事務所　□その他）	
	居住用面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	居住用面積以外の面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡（併用住宅の場合）	
建築・購入の別	建　築　　・　　購　入	
木材の購入先		
着工予定日	年　　　月　　　日	
完成予定日	年　　　月　　　日	
施工業者
住所・名称
（氏名）	設計士		
	工務店		
	製材所		
加算	□年齢　□構造材　□町内建設業者　□18歳未満の子供（　　人）	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
（１）住宅売買契約書（建売住宅の場合）
（２）補助事業に要した費用の支払いをしたことが分かる書類の写し
（３）申請者及び同一世帯員の住民票（住民票謄本）
（４）補助対象住宅の登記事項証明書
（５）建築検査済証（第4条第1項第2号に該当する場合）
（６）構造材の金額や使用量がわかる請求書の写し
（第5条第2項第3号の加算を受ける場合のみ）