別記様式第1号（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　湯前町長　長谷　和人　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住  　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

湯前町空き家リフォーム等補助金事業採択申請書

　湯前町空き家リフォーム等補助金の交付を受けたいので、湯前町空き家リフォーム等補助金交付要領第5条第1項の規定により、事業採択申請書を提出します。

記

１　対象住宅の所在地

２　対象住宅の用途　　　　　　（　一戸建て住宅　・　店舗等併用住宅　）

３　対象工事　　　　　　　　　（　増築　・　改修　・　解体　・　家財道具処分）

４　他の補助金交付の有無　　　　無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　）

５　予定工事金額（概算）

６　施工業者　　　　所在地
　　　　　　　　　　事業者名（代表者名）

７　予定工事期間　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日