様式第1号（3条関係）　　　　地域優良賃貸住宅入居申込書
申込団地名	番　号		申込者	所得を証明する書類	住民票	納税証明書		

　湯前町長　　　　　様
年　　月　　日　
　次のとおり地域優良賃貸住宅に入居したいので、申し込みます。
　なお、この申込書に虚偽があるときは、入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
現住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　―

勤務先	名　称　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　―
	
	所在地	扶　養	寡婦等	年間所得金額	
	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　名	性
別	生年月日	年齢	続
柄	障害　等級等	勤務・通学先等				
本
人					本
人					円	
											
同　居　親　族										円	
											
										円	
											
										円	
											
										円	
											
										円	
											
別居扶養親族										円	
											
										円	
											
										円	
											
Ｂ 所 得 控 除 額	同　居　親　族
（別居扶養）	老人配偶者
老人扶養　	特定扶養	特別障害
１～　２　級	障 害
３　～　６　級	寡　　　婦　（夫）	Ａ
所得合計額
円	
						27万円以上	27万円未満		
	　38万円
×　
人	10万円
×　
人	　25万円
×　
人	40万円
×　
人	27万円
×　
人	27万円
×　　
人	所得額
×　　
人	

	

万円	

万円	

万円	

万円	

万円	

万円	

万円	Ｂ
控除額合計
円	
○（太線）の枠内のみ記入してください。
○申込者及び同居親族の中に暴力団員がいる場合は入居できません。
○申込者及び同居親族が暴力団員であるか否かを確認するために、警察に照会する場合があります。

※裏面も必ず記入してください。	Ｃ　＝Ａ　－　Ｂ
円	
	Ｄ　＝　Ｃ　÷　12
円	

（裏）

連帯保証人	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		
	申込者との続柄		
	職業又は勤務先		

住宅困窮の状況

住宅困窮の現況について、次に該当する記号に○を付けてください。
イ	住宅以外の建物または場所に住んでいる。	
ロ	危険または有害な状態にある住宅に住んでいる。	
ハ	同居または間借しているが著しく不便である。	
ニ	住宅がないため別居している。	
ホ	立退の要求を受けているが立退先がない。	
ヘ	勤務先から著しく遠隔地に住んでいる。	
ト	家賃が高額なため生活が困難である。	
チ	世帯構成の関係から衛生上または風致上不適当な住宅に住んでいる。	
リ	その他（詳しく記入してください。）	

この入居申込書に添付する書類のうち、所得証明書においては、別に定める同意書を提出することにより、添付しないことができるものとする。（情報提供ネットワークシステムを介した行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律「番号利用法」関係）