別記第１号様式（第６条関係）

湯前町小・中学生英語検定料補助金交付申請書

　　年　　月　　日

湯前町長　　様

住　　　所　　湯前町
（申請者）
保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　湯前町小・中学生英語検定料補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。
なお、補助金を申請するにあたり、湯前町小・中学生英語検定料補助金交付要綱第４条第１項の規定により、町税等（上下水道料・住宅使用料等含む）の滞納調査のため、関係機関への照会について承諾いたします。
記

１　児童生徒氏名　　　

２　検定の種類　　　　英検　　・　　GTEC

３　検定級及び検定料　　　　　　　級　　　　　　　　円

４　他からの補助金等　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　添付書類　　　・受検を確認できる書類（合否通知等）
　　　　　　　　　　　　　・他からの補助金等がある場合、その金額が確認できる
書類の写し

※他からの補助金その他の助成を受けているときは、当該補助金を控除した額を
申請額としてください。