金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円		
												円	
請　　求　　書　
湯前町長　様

上記の金額を請求します。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　湯前町　　　　　番地

氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　（　　　　　）　　　－	
振込先	銀　　行
  協同組合
信用金庫
信用組合	支　店
　支　所		
		普　通
当　座	口座番号									

	フリガナ　　　	
	口座名義　　	
（内　　容）

　　高校生等通学費補助（自転車）

　　　補助金額　　　　　　　　　　円（上限20,000円）	
様式第３号（第９条関係）