金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円		
												円	
請　　求　　書　
湯前町長　様

上記の金額を請求します。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　湯前町　　　　　番地

氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　（　　　　　）　　　－	
振込先	　銀　　行
  協同組合
信用金庫
信用組合	　支　店
　支　所		
		普　通
当　座	口座番号									

	フリガナ　　　　　	
	口座名義　　　	
（内　　容）

　　高校生等通学費補助（定期券）

基準額　　　　　　　円×　　月×１／２＝　　　　　　円
　　　補助額　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１００円未満切捨）	
様式第４号（第９条関係）