様式第１号（第７条関係）

湯前町高校生等通学費補助金交付申請書

　　年　　月　　日

湯前町長　様
住　　　所　　湯前町
（申請者）
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

連　絡　先

保護者生年月日　
昭和・平成　　　年　　　月　　　日

　湯前町高校生等通学費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、以下のとおり関係書類を添えて申請いたします。
　なお、補助金を申請するにあたり、湯前町高校生等通学費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、町税等（上下水道料・住宅使用料等含む）の滞納調査のため、関係機関への照会について承諾いたします。

生徒氏名		
学校名	学校　　　　年　　　　組　　	
事業に係る費用
※通学定期券代・
自転車購入費用	

　　　　　　　　　　　　　円（　　　　か月分）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※定期券購入のみ記入	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類	
・事業に係る費用が確認できる書類（領収書等）