様式第６号（第11条関係）

湯前町省エネ家電買換促進補助金実績報告書

　　年　　　月　　　日　

湯前町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　湯前町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた湯前町省エネ家電買換促進補助金について、湯前町省エネ家電買換促進補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

※ 申請者・請求者・振込先口座名義と、領収書・保証書等の名義は、全て同一としてください。
購入した省エネ家電製品	機器種類
※いずれかの１項目に☑	□ エアコン　　　□ 照明器具　　　□ 冷蔵庫	
	メーカー		
	機種型番		左記製品の
星の数等		
	購入店舗(事業者)名		購入日	　　　年　　月　　日	
	購入店舗(事業者)住所		

買換前の家電製品	機器種類
※いずれかの１項目に☑	□ エアコン　　　□ 照明器具　　　□ 冷蔵庫	
	メーカー		
	機種型番		
	製造年	　	

補　助　金	家電製品等購入費（税込価格）
※省エネ家電製品の購入費と据付等工事費の合計額	円	
	補助金交付申請額	　　   ，０００円	

【添付書類】□　購入した省エネ家電製品等の領収書の写し
□　製造業者が発行する保証書の写し
□　購入した省エネ家電製品等の設置状況が分かる写真（裏面貼付）
□　（エアコン・冷蔵庫）買い替える前の設置済家電製品の家電リサイクル券（排出者控え）の写し

（裏面）

購入した省エネ家電製品等の設置状況写真