様式第１号（第７条関係）

湯前町省エネ家電買換促進補助金交付申請書

　　年　　　月　　　日　

湯前町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　湯前町　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

補助金の交付を受けたいので、湯前町省エネ家電買換促進補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、本要綱に基づく交付の決定に際し、申請内容を確認するため、必要に応じ町税等の課税台帳及び滞納状況を担当職員が閲覧することに同意します。

※ 申請者・請求者・振込先口座名義と、領収書・保証書等の名義は、全て同一としてください。
買換予定省エネ家電製品	機器種類
※いずれかの１項目に☑	□ エアコン　　　□ 照明器具　　　□ 冷蔵庫	
	メーカー		
	機種型番		左記製品の
星の数等		
	購入店舗(事業者)名		購入時期	　　　年　　月　　日	
	購入店舗(事業者)住所		

買換前の家電製品	機器種類
※いずれかの１項目に☑	□ エアコン　　　□ 照明器具　　　□ 冷蔵庫	
	メーカー		
	機種型番		
	製造年	　	

補　助　金	省エネ家電製品購入費（税込価格）
※省エネ家電製品の購入費と据付等工事費の合計額	円	
	補助金交付申請額	　　   ，０００円	

【添付書類】□　購入する省エネ家電製品等の本体価格等及び規格や型番等が記載さ
れた見積書の写し
□	買い替える前の設置済家電製品の型番及び製造年が記載されている表示ラベル等の写真

（裏面）

買い替える前の設置済家電製品の型番及び製造年が記載されている表示ラベル等の写真